事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D62B4178D39045
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は7/2、3分の注射調剤時に患者1にフィルグラスチム150μg、患者2にフィルグラスチム75μgを調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0274D8EAFD3C40F4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/6 薬剤師は翌日の化学療法の準備をする際、アロキシ点滴静注バッグ0.75mg1袋のところを誤ってグラニセト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03767BE944EBEC9D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/17転入された患者。持参薬4/18‐切り替え済みと申し送りがあったが、4/18薬局から薬がおりてきたが、ジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03926FAC5D43358F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師は定期処方でミダゾラム注10mg/2mLが処方されていたところ、ミダフレッサ注10mg/10mLを調剤・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055E4184041B0F87
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4mgデカドロン錠を1日2錠×2日分=4錠調剤すべきところ、8錠調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C368E7FC41D6F9B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/4 18時50分 薬剤師がYDソリタ-T3号輸液 200mLのオーダーを発行。ハンディの使用なし、目視、注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12927981E0C108A3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/15に、白内障手術予定の患者にパスでネバナックを処方した。 セレコキシブのアレルギーがありネバナックの処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D0211090685EF0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
eGFR:9.9、sCr:5.07、CLCr:18.8ml/minの患者に、ジャヌビア処方されていた。この患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15A272402CF642E7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者Aにセレコキシブ錠100mgが処方されたが、薬剤科の登録データではセレコックス錠で副作用歴が記載されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17B188C5C7483959
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
FOLFIRI+BV療法中の患者のinfusional 5FUのミキシングを行う際、生食23mL、5FUを75...