事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
72件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7048B766F09C61BF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代時の読み合わせの際、above PEEP15cmH2Oと記載されていなければいけない指示が、PIP15...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F760D6C648A5431
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１１月１２日、朝食の配膳時に３名の入院患者様のお膳を誤配してしまいました。すぐに食事介助の看護師さんが発見して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD26197FB17BF53B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同じ病棟に入院している患者Ａにソルデム3A、患者Ｂにソルデム1が処方された。薬剤師は患者Aに処方されたソルデム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD359B5E050D607A9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者２、３が患者Ａの内服（アムロジピンＯＤ錠２．５ｍｇ、ミネブロ錠２．５ｍｇ）を患者Ｂの配薬カートにセットし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H322C93CBBC3BA349
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ剤溶解装置にてＡ剤が溶解槽の投入口で固まり溶解槽に落ちることで濃度異常がおき透析液供給装置が４分間停止した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1051B812090310
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師が昼食後薬、10時貼付剤を確認時、A氏とB氏の名前を書いた札（貼付剤用）が配薬BOXに反対に入ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7B1EF456B9E1896
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
認知のある患者、センサー使用中。センサーコールが鳴ったため訪室するとおやつをベッドサイドで食べながら、車椅子に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC65CFBFA432364E3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方で貼付薬のみなくなっていたが、処方依頼がされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB8885C1677868A7
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
検査依頼を「○○26：患者A」のところ、「○○64：患者B」で登録され、検査システムに送信された。すでに検査は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3F62F08EA6CD10
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴カートから注射薬を取り出し同僚看護師と照らし合わせを行った。指示内容と点滴内容が違ったため再確認すると同姓...
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