事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B77661FCC6E9B3D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
電子カルテで当日追加でオーダーされた検査がPrime Vita上で反映されておらず、オーダーにデータ紐付けがで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F07AE8B0837E5B1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右恥坐骨骨折にて入院中の患者。昼の内服の際、患者に氏名を言ってもらったが、薬袋の氏名の確認を怠ったため同室患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H357DDE160C276A04
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
予約時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H524C1FED66CC5661
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ナースステーションのセントラルモニター(携帯モニター反映の方)が突然暗転した。CEに連絡しみてもらっている間に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54DE302DEAEF2E35
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分娩室の床にナート針が落ちていた 出勤後、夜勤者の分娩介助後より勤務交代した(出血確認) 床の掃除中にナート針...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H782398FB8952A4A2
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9/13 OP帰室準備実施時、モニターに氏名を記載したが、名字の○□を誤って●□と入力していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8334C7E2827B916B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月中旬夕方、夜勤者より点滴が漏れていると報告を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8468634CB30126B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬を夜勤で準備している際に、他患の薬袋3袋が誤ってボックスの中に混ざっているのを発見する。ダブルチェックして正...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD767577B97C67C1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン症候群にて入院中の患者。昼の内服の際、本人に氏名を言ってもらったが、薬袋の氏名の確認を怠り、同室患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2E8EB31262A5BB4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は午後から外来手術室で眼科の器械出しを担当していた。13時頃に滅菌器のアテストを実施し、シンクの上に置い...