事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D62B4178D39045
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は７／２、３分の注射調剤時に患者１にフィルグラスチム１５０μｇ、患者２にフィルグラスチム７５μｇを調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11173E5A1DEF18DF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投薬ミス（正しい薬情、誤った薬剤） 術後5日目の患者Aにカロナール（フェルム、レスタミンも同時処方） 産後3日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24F65BDD077F325D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分とCEで透析センターの穿刺に回っていた。該当患者のところへ行き、透析開始前のダブルチェックをしていると、ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E7F6C5F500407C9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／12に持参薬鑑別作成者が、持参薬鑑別を作成する際、本来持参薬鑑別を作成するべき患者と別の患者の薬剤を誤って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4225BA5A01CCAB2D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月1日、当日入院の患者（A）の内服薬に他患者（B）の内服薬の混在があった。、AとBの持参薬を受け取った入退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45EA090B14437F7A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の救急車内の心電図画像を異なる患者に登録してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5097AFD930EB4CDC
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日本光電のセントラルモニタシステムは、Windowsで動作している。 Windows端末は深刻なシステム障害を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53F8AC940441E752
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／５ １0時の点滴更新したところ、22時‐10時のビーフリードが上室隔壁開通されていないことに気づく。下室部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74B0741572F11F68
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着の患者で、入浴の際に本器（ポータブルタイプの人工呼吸器）に切り替えて使用中バッテリー低下の警告が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H956675226CDB14ED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜２０時に投薬したオキシコンチンが、翌朝、病衣に付着した状態で発見された。
▲
page
top