事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D827BF7DD4589EB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日は使用予定のない手術室にて、麻酔器点検後にデスフルランの流量をＯＦＦにし忘れた。デスフルランの残量が少なく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18958B50A279724A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０．０ｋｇ表示をスタッフ２人で確認し体重測定を行った。２番目３番目の患者の体重測定前の０点確認も行った。８番目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2034BA79D7832162
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
冷凍保存のプロウペスが冷蔵庫内に入っていた 1/12未分娩の診察前に医師の指示で処置室へ準備したが、使わずに戻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H619889DC48A6DE91
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
二トラゼパム錠5mg「TCK」から「JG」に変更となり、Do処方する際に、1回1錠とオーダされた処方が2例あっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65675480D957CCDC
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4年前にCanon製CT装置を導入して以来、停電の都度、X線管球ローターの回転軸ロックが生じ、撮影ができない状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BB8797E7C375991
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下結腸切除術の患者。夕方訪室時、両肩痛あり。同室患者よりケトプロフェンテープをもらい貼付したと報告あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H750707426075420A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後ダイアライザーの確認時にＡ患者にＢ患者のサイズの違うダイアライザーが組み立てられていたことに気が付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D04EE8A02100E88
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A氏の内服薬が、同姓のB氏の配薬ボックスにセットされているのを発見した。（10/5発生）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E332A16B81F1883
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械係は手術に使用する手術機器や手術器具の調整を担っている。YAGレーザー本体は14時30分入室予定の経尿道的...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H859A154C16039C75
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の内容確認を行っていた際に、投薬箱の中に違う患者の薬が準備されているのを発見する。隣の投薬箱の患者のもの...
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