事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H136BCEEE194A39A0
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
吸引チューブの接続間違い 1:49の分娩時、吸引が全くかからず。確認したところ普通吸引の接続が吸引分娩側に接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA18929C1AF980945
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
陣痛発来したため入院となった患者であったが、微弱陣痛となったため、深夜帯で陣痛促進をしていく方針となった。当事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE29D4BB43661AE98
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/7 10:00頃アトニンで分娩促進開始。14時過ぎに分娩室に入室。入室時に荷物をすべて分娩室へ移動したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54DE302DEAEF2E35
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分娩室の床にナート針が落ちていた 出勤後、夜勤者の分娩介助後より勤務交代した(出血確認) 床の掃除中にナート針...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DE81B57712CC60F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯、硬膜外分娩希望の患者の麻酔導入の処置介助についた。脊髄くも膜下併用硬膜外麻酔予定で、麻酔キットを展開し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B37459CD20DDE25
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠32週6日の妊婦が、子宮口開大のため9:35に搬送入院となった。GBS未検査であるため、医師Aは11:52...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9778B9793A66218F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
早期産の経膣分娩で超低出生体重児が出生した際、分娩台では臍帯を長めに切断し、蘇生が落ち着いた段階でインファント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE090C340233E5E60
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
A氏の分娩前に眼軟膏を箱から開け、氏名を記入しインファントウォーマの棚の上に準備した。分娩後児に用意していた眼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57D4025F3DA6F1E6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
A産婦、経産婦、GBS感染症、陣痛発来し入院している。1時頃にCTGモニタリングを実施し、子宮収縮3−5分間隔...