事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FEE097211C41CC6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７：４０ 回路組み立て８：００ プライミング８：４０ ガスパージ・ワンショット１０：００ 脱血工程・ＯＦライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36837003FC7F3D74
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後薬剤の準備する際に本来フェジンの溶解液が10％大塚糖液で実施しているが、5％大塚糖液でオーダーが入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69293F95B80665EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
返血終了後に回路とテシオカテーテルのクランプを閉めて回路からカテーテルを外して排液ボタンを押さなくてはいけない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E8291952086AAFD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７月８日血液透析の回収業務中に、上級医の指導の元研修医が回収作業を行ったが、途中上級医が持ち場を離れる時間帯が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H747376881CC07861
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前チェック時に臨床工学技士が指示のダイアライザーと違うことに気づいた。当事者は、プライミング前に指示簿と準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9513AF75476B351D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始30分後に使用中のダブルチェックをおこなった際、抗凝固剤が流量5.0ml/hで使用されていたので、通常...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7E5DF95280A6274
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早番チェックをした後、静脈圧が高めになっていたため、減圧をするためにＶ側クランプを解除して減圧した。 その後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA86C9C616A75FF5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：５６ 透析前チェック中に補液量を４８Ｌと設定 １４：１５ 透析運転へ １４：３９ 後チェックで補液違いに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD4297945EA5D1BE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全で外来通院透析中の患者。最近、抜針時の止血に時間がかかり（６０分〜９０分）、前々回の透析時より、透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6EE7CD9899946C6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、自動プライミングを行うが本日はAブロックから作業をおこなった。Aブロックはプライミングが終了したため他のブ...
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