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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24DC8849E3E1DDCE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソールの操作間違えのため透析開始前のプライミングが完了しておらず、透析開始が約１５分遅れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A0B684684FCF74
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／２より透析開始。１１／２ ９：００他当事者１（受け持ち看護師）が透析条件指示を医師から受けた。その時点で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADF447D8C3AC3188
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１月１１日 透析室aベッドの患者Ｂが急変。酸素飽和度が８０％と低値であり、当事者が酸素の用意をした。bベッドの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB259396EFE24DA3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者看護師Ａは透析機器の準備が完了していると思い込み、穿刺後、透析回路を患者へ接続し、透析を開始した。通常な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD149F9801BB2EB5F
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化センターでオンラインＨＤＦを行う予定だった患者さんの補液回路の組み立て（接続）を誤り、補液されない状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD2DBDA3F14DBCFD
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日機装の透析機械のプライミングは2台行った。プライミング前にモードを変えてプライミングするが、変更が行えていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD83ABFC73DD705
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎生検実施後、イソジン消毒部位の清拭にあたり、アルコール禁患者であるにも関わらず、確認を怠りハイポアルコールを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9337E35F25972C4
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4月10日14：30頃、患者A氏の血液透析を開始するため機械介助に付いた。脱血開始すると、Aチャンバーにエアー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBFE5542988F4301
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は透析開始前、除水計算を６時間で行い記録に記載したが、機械に設定時４時間でプログラム設定してしまった。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26117130CB2F367E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全のため外来通院で前希釈でのオンライン血液濾過透析をされている患者。透析開始後19分でAチャンバ側の補...
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