事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DC452CF36BA28CA
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前のプライミングを担当した。前日にベッドサイドに準備されていた透析膜や回路を準備しプライミングを施行した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H656E18F8190526EA
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析中の透析装置の意義不明なアラームが連発し、度々透析の中断を要した。そのため、透析装置交換のため返血を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FD70375429C4350
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤＦ実施している患者。当事者１は除水量を計算し機器の設定を行った。当事者２はその後ダブルチェックを行い、計算...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H779CF30889B0297B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１が当該患者を担当しており、開始前に抗凝固剤を血液浄化装置に装着した。当事者１は他患者の対応のため、当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77CDEC8436268890
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全で3回／週透析を施行している80歳代男性。5／8定期採血でHｂ14．9ｇ／ｄｌ、ダルベポエチン10マ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C4BFF8DBBEDBA19
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者本人の希望で追加除水を50ml行ったが、実際は500ml除水してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80C1681ED5A528A3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析前に毎回リボトリール１錠を内服している患者に２錠飲ませてしまった。薬袋に“＋２Ｔ”と赤字で記載されており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EBFAC0E7DF3FABE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
精神障害、知的障害あり、シャント血管穿刺後鎮静行い、透析施行の方針であった。 穿刺後鎮静目的にミダゾラム7mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D588DD5A531EFFD
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路をプライミングしていた際に、プラスチックの破片が落ちていることを発見した。 透析装置のシリンジポンプを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADF447D8C3AC3188
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１月１１日 透析室aベッドの患者Ｂが急変。酸素飽和度が８０％と低値であり、当事者が酸素の用意をした。bベッドの...
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