事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A43C14433C0F8D69C
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
抗ＧＢＭ抗体腎症で急激に腎機能低下、血液透析導入。内シャント作成したが閉塞し、再造設検討中、透析用カテーテルを...
事例区分:
事故
事例ID:
A973A2CD307FF4471
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
急性膵炎で入院した患者。膵液漏があるため膵管ステント挿入となった。ERCP行いステント挿入したが、その後のCT...
事例区分:
事故
事例ID:
AB8D88107A85ED740
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
担当看護師は、患者が歩き出してから約5mほど歩行を確認しふらつきがないため目を離した。患者は透析室医師と体重測...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A212B713521482B
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左上腕動脈表在化術を施行した。術後８日目にＨＤ施行のために初穿刺を行った。エコーで確認の上初穿刺、穿刺はスムー...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A077EEB4A9C3769
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、体外式ペースメーカーをかけている点滴架台が傾き、体外式ペースメーカの延長コードが患者側から抜けてし...
事例区分:
事故
事例ID:
A27C591861EBFA107
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
敗血症に伴う多臓器不全で入院中。抗生剤や利尿剤で治療されていたが、腎機能が悪化したため、緊急でFDLカテーテル...
事例区分:
事故
事例ID:
A70291B04C1D77120
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
脊椎腫瘍疑いに対して透視室にて第3腰椎から骨生検を開始した。骨生検針（K-ニードル、14G、タスク社）を使用し...
事例区分:
事故
事例ID:
AE12A6E06DE8F5D9C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は事故当日が初回透析であった。その日は3時間透析の指示。透析1.5時間経過時点で、担当看護師Aが主治医より...
事例区分:
事故
事例ID:
A9D988DF8FAA1B5E0
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
前立腺癌で近医通院中に肝門部に肝細胞癌が指摘された。分子標的薬導入目的で入院したが、治療前CTで肝細胞癌の10...
事例区分:
事故
事例ID:
A841D8FDEAAB21ED8
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術予定日の2日前、当院へ入院。入院時に対応した看護師は、シャントのスリルがやや弱いことに気付き、シャント音の...
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