事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ADE85CAF8394BBDDA
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血栓回収術後の治療直後の頭部CTにて脳出血があり。時間の経過で出血が増加し、意識障害が悪化した。外科的な母血管...
事例区分:事故
事例ID:AD6E68E288D981DA8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳神経外科手術の終了時に,術野の局所に投与する局所麻酔薬の指示がなかった。通常は希釈したアナペインを投与してい...
事例区分:事故
事例ID:ACF11F8431908E062
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
○月5日心原性脳塞栓症で救命救急センターに入院されていた患者。経過良好にて○月14日に脳神経外科一般病棟へ転科...
事例区分:事故
事例ID:A41F4F500572593B2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
てんかん発作の翌日、ホストイン注1500mg(2回目)が投与された。 投与の約1.5時間後、リハビリのため端座...
事例区分:事故
事例ID:A2861C518916809F0
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左前頭葉腫瘍に対して精査加療目的に前月18日より入院していた。脳腫瘍は言語中枢の近傍であり、高齢でもあることか...
事例区分:事故
事例ID:AD1561ECB11EECEA2
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳圧亢進症状のためシャント再建を行ったが、遠位端が脳室ではなく脳槽に挿入された。一時状態が改善したが再度悪化し...
事例区分:事故
事例ID:A135398FD0E8ED7B7
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
脳梗塞にて救命センターより転入となる。立位保持困難で、ひとりで動き出す様子があり離床センサーを設置し端座位でキ...
事例区分:事故
事例ID:AE959C77FDAA7A3E8
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
8:15介護員が食事量の確認のため訪室すると、洗面所前で入り口を頭にして仰臥位になっているところを発見。スリッ...
事例区分:事故
事例ID:AA760E7686E261D50
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
下垂体腫瘍に対して経鼻内視鏡下で腫瘍摘出術を行った。その際、誤嚥防止として咽頭パック(2連のレ線ガーゼ)を咽頭...
事例区分:事故
事例ID:A91DB70CD07A4412A
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心房細動の既往があり、抗凝固剤を内服していた。手術2日前より休薬しており、術後早期に再開予定であった。しかし、...