事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E0740C635EB676
報告年:2023
事例の概要:検査
事例の内容
造影CT検査前に、CT室看護師が問診票の確認をしたところ、検査前48時間休薬するところ、24時間分足りなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25C3F70E021C76F6
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT検査前に左上腕の末梢ルート確認を実施。逆血認められず。生食注入では明らかな疼痛や穿刺部周囲の腫脹は認め...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F06E576D5281438
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CTのためサーフローを挿入したが、インジェクターで造影剤を注入したところ血管外に20ml程造影剤が漏れてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D4A998E736F6BC4
報告年:2023
事例の概要:検査
事例の内容
問診票ではメトグルコの休薬指示が出ていたが患者が誤って飲んでしまったとのこと
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84E83C8207BEFD91
報告年:2023
事例の概要:検査
事例の内容
問診票の糖尿病にかかるお薬を服用していますか?の欄にはメトグルコと記載されているが主治医確認票では「ビグアノイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94D2907AA2CB8106
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨密度とX−P撮影のため検査室へ降りる。X−P撮影後、検査台にリクシアナOD錠0.5錠が病衣から出てきたのを検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2B67D6B183924B5
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
左手は採血で2ヶ所刺されており右手は肘外側と橈骨に血管を確認したが第一選択として肘の血管を選択し穿刺した。逆血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF2D8C84E53627C4
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外傷性くも膜下出血で脳神経外科で手術を受け、VPシャントチューブを永続的に埋め込まれていた。 宿泊ドック健康診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC600868E4CC0E140
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝の機器の点検時にリングアーチファクトが発生したため、キャリブレーションを実施し、リングアーチファクトが消失し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9F57A9DB10C748D
報告年:2023
事例の概要:検査
事例の内容
問診票ではメトホルミンの休薬指示が出ていたが患者が誤って飲んでしまったとのこと。