事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H583F123D9C58BF37
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡センター 6TV勤務中。 便潜血陽性で当院へ鎮静下下部消化管内視鏡検査紹介の患者。前医にてCTの造影剤で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCAE3EEF08C61207
報告年:2023
事例の概要:検査
事例の内容
気管支喘息があり、吸入薬使用中の方に対して造影CTが依頼されていたが、前処置等がなされていなかった。 問診票の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC600868E4CC0E140
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝の機器の点検時にリングアーチファクトが発生したため、キャリブレーションを実施し、リングアーチファクトが消失し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H747683EA4EB61EF4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査で使用したソセゴンの空アンプルを紛失した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96396A4581A33463
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脊柱管狭窄症にて体動困難となり、入院した患者。他院でインスリンと持続血糖測定器(リブレ)が導入されていた。入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7592654B508E4F9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CTにて造影剤投与後、副作用症状が出現した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E0740C635EB676
報告年:2023
事例の概要:検査
事例の内容
造影CT検査前に、CT室看護師が問診票の確認をしたところ、検査前48時間休薬するところ、24時間分足りなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94D2907AA2CB8106
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨密度とX−P撮影のため検査室へ降りる。X−P撮影後、検査台にリクシアナOD錠0.5錠が病衣から出てきたのを検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D6D5CD4AD5E83EB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝臓ダイナミック検査実施した患者。ルート確保し、検査室へ案内した。その後、造影剤の種類・ルートの接続・刺入部す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A422050B822AB4B
報告年:2023
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査の患者で増毛パウダーを付けていた。直前に本人の申し出があり検査は中止になった。レントゲンで腰椎撮影の...