事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H957E5105E9F555D8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オビソート使用し、冠攣縮誘発試験を実施した患者。本来付属の溶解液は使用せず１００００倍に希釈するところを、溶解...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B763F995B6A1746
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル挿入時医師より食道センサーが見えないと指摘あり患者に挿入されている食道センサーを確認したところ抜けか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2114DDE757BD544D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌術後再発にて肝動脈塞栓術（ＴＡＣＥ）目的に入院となった患者。２０１３年に造影ＣＴ後にかゆみがあったこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E9FE0F6F5EEC856
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓カテーテル治療中に血圧低下が生じ医師より、 昇圧剤薬剤投与の指示あり。心カテ室昇圧剤組成のノルアドレナリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB1E4EFB20841C19
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管内塞栓物質であるNBCAはリピオドールと混和し使用するが、イオン性の物質と反応することで凝固するため混和時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H946055912E2E5477
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シビアＡＳがあり本日ＢＡＶされた患者。カテ前に抗生剤を投与予定であったが、抗生剤投与する際にミキシングできてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB0C480CEAFEB13
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテルアブレーションの際はフェンタニルで鎮痛を行っている。通常通り当症例にフェンタニルを使用したところ、未...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E9F2F53794B75A5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／25 急性心筋梗塞、難治性VFのため救急外来でPCPSを挿入し、緊急カテーテル検査を行った。 緊急カテーテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9B605DCBD3562E9
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚動脈ステント留置術を施行し、手技終了後、大腿動脈のシース抜去の際、止血デバイス（Ｐｅｒｃｌｏｓｅ）を使用した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD1578AC5CF3425B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＧ予定の患者。イスラム教の信仰あり、宗教上の理由豚由来のヘパリン使用不可。検査時ヘパリン使用しないというこ...
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