事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H104F47CA531AE6AF
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
12／3分の採血管準備の時に、血液ガスのラベルが発行された。 2枚とも検査室に保管し、採取指示リストにメモをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB8885C1677868A7
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
検査依頼を「○○26：患者A」のところ、「○○64：患者B」で登録され、検査システムに送信された。すでに検査は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCDEB246DD5E92DF
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
内視鏡で採取された生検検体5個のうち、1個がホルマリンに浸かっていなかった。 12：30採取検体で気付いたのが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE92862F58C17E64A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血管は細く弾力がないように感じた。造影剤の流速が2ml/mであったため、22G針で右肘正中静脈を穿刺した。穿刺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDF6A211CFFE0D9C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／25 13時から胃瘻交換を行った。検査室に鎮痙剤をトレイに入れ準備していた。患者が入室し、患者認証やモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H326F89FCF14933A6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下気管支鏡検査時に酸素飽和度低下したため医師より酸素投与の指示あり。予め装着していた経鼻カニューレから酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76EDAB8403A4DC10
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静ＣＦのため、カルテと一緒にドルミカム・フルマゼニルを手提げ袋に入れ内視鏡センターへ出棟。 検査室内で、手提...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57FB9D4BFD408D5C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CTのため末梢静脈確保したが血管は細かった。逆血は弱くあり、フロー確認はでき生食注入で痛みなし。造影剤を注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77FA5EA74D6E1224
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡カメラの防水キャップを未装着の状態で洗浄室に置いた。また、洗浄依頼伝票の記載をしなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B1BFD16EB6DFA18
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部ＥＳＤのため検査ベッドと検査用マットを抑制帯で固定した。その際点滴支柱を取り付けるバーを巻き込んでいたが気...
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