事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BC4EA7F8BD54A92
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
患者取り違え Ｂ様の採血管でＡ様の採血をした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H999F1781487B0721
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
3時10分頃、緊急検査室に手術室から、冠動脈バイパス術を行っている患者Aの検体4本（血液ガスおよび一般検査3本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F4D11F0BE187CC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＵＳ予定があり、病棟に患者様の呼び出しをし、検査の準備を担当予定ＮＳに依頼した。担当ＮｓがＧＦーＵＣＴ２６０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CBDE9661F3B63A9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静剤使用の大腸検査予約枠で入院された。病棟看護師とともに検査室へ入室する。 病棟看護師と鎮静剤の確認をし、施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DCE70D7AC7DFE88
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワイスタール投与時に開通せず投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F643A800FBE6EDA
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
11/11慢性呼吸不全急性増悪で入院中の患者A。胸腹部CT検査の呼び出しがあり病棟クラークより看護師Aへ検査出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCCCA3B7E9566C29
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透視室にて気管支鏡の検査。患者が入室し、医師や看護師が患者に心電図モニターやマウスピース、酸素カニューレ、眼帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H388B1E215ACF6CEE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
十二指腸ＥＳＤを施行中の患者に対しミダゾラム１Ａ＋生食１００ｍｌを１０分間で約５０ｍｌの急速投与した。バイタル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3FB154D5C96EE9B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PTGBD挿入中の患者に小腸内視鏡を使用してESTを行うことになっていた。 ヨードアレルギーであることは把握し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DEBAD13E11E7CD9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／1 外来鎮静胃カメラの患者。２名ともオーダー医が鎮静剤の薬剤をオーダーしていなかった。そのため、受付担当...
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