事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H168D845D86BDC895
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳腺手術時SLN術中迅速組織診が依頼された。その際標本作製器機不具合により標本作製不能となり、手術室にその旨を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28A878F1F8FF2F28
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
健診で便潜血あり、技師注腸予定で来院された患者。 数年前に心房細動指摘され、当院でアブレーションカテーテルを施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B77661FCC6E9B3D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
電子カルテで当日追加でオーダーされた検査がPrime Vita上で反映されておらず、オーダーにデータ紐付けがで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H302A8F3614005B37
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡センター 検査室3勤務中。 鎮静胃カメラ患者の検査介助時、電子カルテ上で鎮静剤の患者認証を行っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80C971CBDBC4EE6E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
プレセデックス使用のため、シリンジポンプを使用中であった患者。透視室で検査後、ベッドに戻る際シリンジポンプを床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA709028EAC6C22B6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
頸部MRI検査のため左前腕に22G翼状針を穿刺し、逆血があることを確認し造影剤投与中も抵抗なく薬剤投与ができて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADADD61BD47C32DD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
頸部MRI検査のため左前腕に22G翼状針を穿刺し、逆血があることを確認し造影剤投与中も抵抗なく薬剤投与ができて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9D2189BDBA444AF
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
カテーテル尿検査あり、導尿して検査室に伝票とともに降ろしてもらった。検査室で尿コップに名前がなかったと指摘され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0B6E15536391A31
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤注入中は注入圧のモニタリングに変化はなかったが、造影剤注入後のCT撮影後、造影剤が撮影に映っていないこと...