事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D31CC1DE5A3325B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
健康診断のため７月５日に上部内視鏡検査を当事者１が、当事者２の監督の下、施行した。 その際に、対象患者に鎮静剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C08044EF3C9D780
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トレッドミル検査時、小児科のA医師より、酸素吸入に用いる酸素治療フローメータ（Ｇｅｎｔｌｅ Ｆｌｏｗ＋）の視流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D48787BBB816E0F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡検査中、患者に生理食塩液を１００ｍｌ／ｈで投与されるべきところが、約１５分間で２００ｍｌ急速落下したこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H541C1E7178ACEE1F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査では、前処置としてグルカゴンを筋肉注射する場合がある。グルカゴンと注射用水を混注し、患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA48F58117B97797F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダイナミックCTのオーダーがあり、22Gサーフローで右肘窩静脈内の太めの血管にルートを確保した。逆血もしっかり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4BDDB07736859A2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部内視鏡検査時、問診票内容の確認を内視鏡室で行った。問診票には抗血栓薬内服は無しになっていたが、患者より心臓...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB6FAABC93729DC7
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
純水製造装置の停止に伴い、生化学測定不可となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC454599BB528DF74
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
GVHD治療に使用する特定生物由来製品『テムセル』は検査科輸血部門に設置されたれ超低温冷凍庫に保管され、使用直...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4252F01C5350CE3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にソルデム３Ａ（２００ｍｌ）を４０ｍｌ／Ｈで投与されるべきところが、約２０分で全量投与され急速落下したこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1F9287AAF99FC58
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CFの検査で情報収集の段階で、前立腺肥大があることは確認していたが、受付で違う看護師が受け取った申し送りの問診...
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