事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92D40980FD850045
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡センター日勤中。 12:55頃、13時検査開始の大腸内視鏡検査の患者に鎮痙剤を注射しようとした際、問診票...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1403F0FA278BCA8
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来より左上肢22G末梢確保あり、刺入部・滴下良好であること確認し造影剤投与開始。投与直後刺入部腫脹出現し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB6FAABC93729DC7
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
純水製造装置の停止に伴い、生化学測定不可となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C08044EF3C9D780
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トレッドミル検査時、小児科のA医師より、酸素吸入に用いる酸素治療フローメータ(Gentle Flow+)の視流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H541C1E7178ACEE1F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査では、前処置としてグルカゴンを筋肉注射する場合がある。グルカゴンと注射用水を混注し、患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD61C83FFCAAD7F3C
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ボンベの酸素量不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80704ADF3B88077C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道ESD中の患者にモルヒネ塩酸塩注を施行した。その時に介助についていた看護師が、使用したシリンジを破棄してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88DD831A390F72A6
報告年:2023
事例の概要:輸血
事例の内容
12:24 主治医より輸血指示あり。13:15 輸血の準備ができたと検査室より連絡あり。輸血を取りに行く。13...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB31F0B1EA8876441
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
WalkAwayのディスペンスプレッシャーのエラーが起きて、試薬が分注されず細菌の同定パネルが中止となったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8433F97CFEDA472
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡センター日勤中。 鎮静下大腸内視鏡検査の病棟患者。 当該看護師は中待合室で混注されていた薬剤を持参し...