事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A55AAA8AFBCD2C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下胆管カメラ中、血圧が下がり輸液を多量に落としていた。血圧が安定してきて速度を落としたが輸液の減りが早く、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3819667E0F978CE7
報告年:
2023
事例の概要:
検査
事例の内容
朝一で血培があった患者。検査室よりTELあり。「患者のIDがなく名前が違う」と。名前の読み方が「てる○」であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65E53E866244DCC1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／19 ミエロ実施中、５mlのヨード剤を投与した時点で患者がヨードアレルギー登録を2009年にしていることが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80704ADF3B88077C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道ESD中の患者にモルヒネ塩酸塩注を施行した。その時に介助についていた看護師が、使用したシリンジを破棄してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8505C8B9ED2B0EEC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
准看護師はERCP検査中に、ドルミカムとぺチジンを準備していた。検査終了後、ドルミカムの残量とぺチジン残量（0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88DD831A390F72A6
報告年:
2023
事例の概要:
輸血
事例の内容
１２：２４ 主治医より輸血指示あり。１３：１５ 輸血の準備ができたと検査室より連絡あり。輸血を取りに行く。１３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92D40980FD850045
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡センター日勤中。 12：55頃、13時検査開始の大腸内視鏡検査の患者に鎮痙剤を注射しようとした際、問診票...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB31F0B1EA8876441
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
WalkAwayのディスペンスプレッシャーのエラーが起きて、試薬が分注されず細菌の同定パネルが中止となったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD3432B219D77AE8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の検査機器立上げ時に機器を故障させた。 半日にわたり、輸血検査を実施できない状態になった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD61C83FFCAAD7F3C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ボンベの酸素量不足
▲
page
top