事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
251件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9FD2B555B43096C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/24の麻薬処方せんを確認し麻薬投与を行うはずが、 ○/25の麻薬処方せんを確認して麻薬投与をした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB65212264AB3ADEE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一処方箋内に毎食前・毎食後と用法が異なる調剤すべき１包化薬剤があったが、調剤者は調剤時に食前薬を入れ忘れてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A397E14330E1646
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者（１）は日勤、当事者（２）は長日勤でペアを組んでいた。患者のメイン輸液が終了時ブロムヘキシン１Ａを静注す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F41BE93DFB5A619
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の内服を準備しているところ、12月30日の分であると渡された定期処方の中に向精神薬がまざっていた。12月2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A2E972E95361869
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
向精神のアモバンが他の薬と一緒に保管してあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H829D4E4435BE78F8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で入院した患者。受け持ちが翌日分まで準備したとのこ申し送りだったが12／18開始のカロナールが朝のみ準備で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0166FFE1C3D52DBD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸K術後の患者。同室者が1日配薬中であり、処方箋を確認しているうちに、該当患者も1日配薬であると思い込み、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84CC009B1268F0F0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間翌日の薬を準備していた際、1包化の薬の中に1袋だけセレキノンが入っていない、前週分処方が紛れているのに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D3CFF5EACA1FFD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／3からの定期処方を日勤帯で配薬カートに入れていたが、エチゾラムが金庫管理になっておらずカートに入っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54B784B1DDBD0970
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を準備する際に、昼食後薬と朝食後薬の位置が逆になっていた。その場で気づいたため、変更する。
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