事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0869618C13F78117
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
左副腎腫瘍で腹腔鏡下副腎摘出術の目的で入院。当日は手術実施日。準夜帯で帰室し、バイタルサイン異常なく創部痛NR...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5F87257E96CC46
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時点滴更新時に訪室すると、オーダー分の83ml/h(10時−22時)の点滴ではなく削除済みの42ml/h(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC1521B275A9FCB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿に不眠時指示でセレネース1A、不穏時指示でセレネース0.5Aの指示であった。 不穏の患者であったが1Aと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D777DDA51D047E4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時、看護師は輸液の更新のため訪室するとビーフリードの上室が開通していないことに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B03960B443CC6D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬出しをしていたら、投与2日間で終了した処方箋が与薬シートに残っていた(その後は1包化になっている)。ダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D7E67715D4E5EE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上葉肺癌のため、術後救命センターへ準夜帯に入室となった患者。 術後は絶飲食であり、内服も中止となっていた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C1FB011D56DC7E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
<過少与薬準備>患者は悪性胸膜中皮腫で化学療法中、irAE腸炎疑いで10/27朝よりプレドニン錠5mg5錠内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F51112DD8AA1AC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
マグミットを朝・夕1錠づつで内服中であったが、鑑別所が訂正されておらず、毎食後のままとなっており、2錠のところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F9B02C0037C8F7F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児にカロナール処方する際に投与量を誤って処方しており、疑義照会で気づき訂正した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H277F3B5DF00FC3C1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
70歳代女性。胃ESD後。処置後順調で内服も開始となる。元々ADL自立で内服も自己管理出来ていた方。今回の入院...