事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0161ADCF8A6DC46A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続投与のオノアクトがクランプされていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ABE70AD1D1ED0F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
連結管を使用しサブパック３つ連結していたが、最も患者側にあるサブパック（１１／４ １）と記載）が開通されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05455BB30ED2BD44
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋には頓用と記載あるが、薬袋には記載されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A4BB2DBE210087
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／２９夜勤勤務時の内服確認時に日勤帯での配薬ＢＯＸに配薬ができておらず、その時点で確認できていなかった。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB44C2470F848AA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10827D36CB37229D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／８ ２１：０６ 当事者１は、当事者２より指示を受け、薬剤金庫からダイアップ坐剤６ｍｇを患児に１個使用する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1265C9CC813671B8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後３日目の患者。末梢からビーフリードを投与していた。１０００ｍｌを１２時間で投与する指示であったが、２２時４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17465F27365D825C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：00 残900mlで線を引き滴下が落ちていることを確認した。 19：00 17時の時から目視で50ml近...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H193ACAEA94127D32
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時頃に16時半から23時の間7時間、Spo2モニターが外れていたと同職者からの指摘され発覚。 18時頃バイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B9A1421E5DF53AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時ラウンド時に残量と滴下を合わせたがその後残量の確認ができておらず、22時ラウンド時に明日の10時までの持...
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