事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0619D808FC933C37
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：２９ 看護師Ａ、看護師Ｂ２名で患者のＣＶカーテテルの包交を実施中、検査科よりレントゲン検査に呼ばれる。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF2094165354147
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・術後せん妄となり、患者がフェンタニル12ｍｌ、ドロレプタン1ｍｌ、生食47ｍｌが入った点滴を自己抜針し てし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H114340D2ACF378B2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中、悪化傾向の為多量に点滴を行っている。 肩痛の為MRI施行。その際にポンプをストップし、夜まで再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14684F39831E52E3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者に22時からスルバシリンを50ml／3hで投与する様指示があったため、シリンジポンプで投与しようとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1784AA95020DA273
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬のオーダーを依頼し忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187731DAAEA870CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の混注作業を行っていた。注射ワークシート、ポケットチャートの認証画面には、「メロペネム《0.5ｇ》2 瓶、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D4D7457D20C6E22
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７月６日に完全房室ブロックで一時ペーシング植込み後の患者様。ナースコールなくトイレ歩行した際に、一時ペーシング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H257A5519784A3FBA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の1本目に本来であれば「5％ブドウ糖＋エレジェクトキット＋ビタジェクトキット＋ネオアミュー」、2本目に「5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2745FC9BE706FD08
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時に体位変換を実施し、人工呼吸器が問題なく動作していることを確認し退室した。 22時5分頃担当看護師が別...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H274DD41F9D8F341D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時に行く予定のスルバシリンが投与されていないことに電子カルテを確認しているときに発見。投与予定時間に患者の...
▲
page
top