事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006773C246B17024
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で日曜日に入院となった患者。翌日化学療法開始に伴いアプレピタントカプセルが処方となった。祝日だった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E82F1C2F9407C7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性肺炎で入院中。 ソルデム3A500mlを24時間で投与中。17時の時点では速度通り滴下していたが、22時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041E4F943B96AE21
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の準備をしていた際、食間薬(10時15時)にマグミットがあったが、テープの札の色が食前を意味するピンクに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069F40C4A07E7A20
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月4日S状結腸穿孔に対するハルトマン術後の患者を担当した。 23時半頃に主治医A医師から内線電話があり、持続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5088D018EA7782
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与 条件付き指示
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13284C2CCCF89C13
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は、PACUを担当していた。麻酔科の診察により、患者の退室許可を得た後、突然患者のSpO2が83〜85%...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H135CAEAFEEAB24F8
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/22日から2日分処方されている薬袋のリファンピシンの残薬を確認すると、すでに1袋のみしか内服薬がないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1985009214046FB3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者、フェノバルビタール(粉)の持参薬だったが、〈向〉だと気づいておらず、定期薬と一緒に入れていた。他のス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D49294D285B066
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C7B4D7998272111
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に対し、22時にスルバシリン3g+生食50mlのオーダーがあった。受け持ちではない看護師2名によって、22...