事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0166FFE1C3D52DBD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸K術後の患者。同室者が1日配薬中であり、処方箋を確認しているうちに、該当患者も1日配薬であると思い込み、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016E2198554CE108
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝8時に長日勤者と夜勤者で点滴の読み合わせをおこなった際に、点滴の流量が実際は中心静脈メインルート0.7ml/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A18969D934461EA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は上顎歯肉癌再発にて、麻薬持続点滴注射を行っていた。(生食46ml+ナルベイン4mg・2Aを2.0ml/h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CBB53772366B98C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理練習中の患者の内服確認をしたところ、夜に翌朝の分まで過剰内服していることがわかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DFDD7776AD51A36
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
杖を落とした音がしたため訪室、杖で自室前まで出てきているところを発見。車椅子移乗しトイレ介助を実施、その際に確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102B0FD528C42DD8
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気がされていなかったため、脱気した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E0696C993B36B0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が投与した吸入薬剤の使用期限が切れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A70A29DEAB15D27
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベッド付近の床にPTPシートから開封されたカルナクリン錠を発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2982E6AAAB189D14
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
不眠時の頓服薬として、トリアゾラム2錠を渡さなければならないところを1錠渡してしまった。患者が入眠していたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E2C46BFCAB983C7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードの開通未実施