事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A6F6E96ACBD316F95
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.前医より総胆管結石、胆嚢炎または胆管炎疑いにて当院消化器内科に紹介された。外来受診時は腹痛は消失していたが...
事例区分:事故
事例ID:A28C75CFC3FBBC97F
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
15年ほど前に他院にて血管芽腫の摘出術を施行した。くも膜下出血を発症し,精査の結果,再発血管芽腫の栄養血管にで...
事例区分:事故
事例ID:AB8A335C5D96009E1
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
△/9、ドレーン抜去。この際に刺入部から拍動性の出血がみられ、まず用手圧迫。止血は得られたため、内部の血腫形成...
事例区分:事故
事例ID:A690E77BD882359CE
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳梗塞の診断で入院。嚥下機能の回復乏しく、内視鏡的胃瘻造設を行おうとしたが、腸管の位置などの問題で実施できず、...
事例区分:事故
事例ID:AB3311E049E022B14
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CVポート造設時に誤って胸腔内にカテーテルが迷入し、気が付かずにそのまま留置した。5日後に化学療法のためCVポ...
事例区分:事故
事例ID:A109E0FF8483BC8F8
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.13:00 当日担当でない看護師が他患者の対応中、当該患者が「トイレトイレ」とベッド柵をつかみ起き上がろう...
事例区分:事故
事例ID:A5A4A7BA338A56D43
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
腎移植術後5日目、病室より大きな音がしたので訪室したところ、左側臥位で倒れているところを発見。左肩痛あり、その...
事例区分:事故
事例ID:A26B0E071E318B4C3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院時、皮膚保護剤(デュオアクティブ)を自分で剥がさぬように指導したが、本人が忘却していた。口頭で説明したのみ...
事例区分:事故
事例ID:AA451826B9415A8EC
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
留置したカテーテルは、皮下トンネルを作成可能なもので、皮下トンネルを通したあとで、カテーテル近位端にキャップや...
事例区分:事故
事例ID:A5D1D9A67F2161CC0
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
視野確保のために周囲臓器を圧排する操作を行う際に臓器損傷を防止する目的で使用されるシリコン製の保護材を使用した...