事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A131AD2DEEAF8ACF3
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹臥位にてエコーにて左腎を確認。穿刺部の消毒、局所麻酔を行い、左腎へエコーガイド下に18G針を穿刺。第1穿刺で...
事例区分:事故
事例ID:A7A7B68695C5ED8BC
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
髄液一般検査の検体が検査部に提出され,検査を実施した。臨床検査技師が患者名に聞き覚えがあり,患者の詳細を確認し...
事例区分:事故
事例ID:AAA877E03E8589724
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理下のため病室で移動用人工呼吸器を切り替えた。検査室でベッドから検査台へ移乗した。その時、トラブル...
事例区分:事故
事例ID:A30A7E0689678EC1D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々JCS=1。14時10分、日勤帯担当看護師により脳血管造影撮影検査の迎えへ。検査中よりかなり不穏強くプレセ...
事例区分:事故
事例ID:AE67D328C0804F90C
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
間質性肺炎の精査目的にて入院。気管支鏡にて右B9の気管支より通常通りの手技で肺生検を施行。生検中に酸素化変動あ...
事例区分:事故
事例ID:A1AB3E6C3D17C2CDA
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
42年前より4回悪性リンパ腫発症と再発を繰り返し、最終的に自家移植で10年以上の寛解を得た。 ○月14日、抜歯...
事例区分:事故
事例ID:A9E07465CCC1D5F6B
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
○月18日、早期胃癌に対して内視鏡的粘膜下層剥離術を施行した。翌日の深夜にトイレで気分不良があったが、吐血はな...
事例区分:事故
事例ID:A9C49EFF21C85B49A
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡検査室より胃生検検体6個を受領。検体6個の病理組織標本の作製を実施。作成工程の検体の薄切りを実施する過程...
事例区分:事故
事例ID:A5E43A46B7853E514
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胃がんに対し、ESDを実施。後壁側の止血処置を行い、剥離を再開しようとしたところ微小穿孔(2mm程度)に気が付...
事例区分:事故
事例ID:A52D0D448AF04F59C
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
細菌同定のために用いる質量分析装置で使用するターゲットプレートの洗浄作業中に発生した。80%トリフルオロ酢酸溶...