事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2F7D5FAD5E7A80F0
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
<概要> 左片麻痺のある患者で肝細胞癌に対してTACE施行目的で入院。入院翌日に転倒していた。 その2日後にT...
事例区分:事故
事例ID:A7E2D495EC5909F34
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病のため血糖測定を毎食前に実施し、眠前にランタス注6単位を定期投与していた。血糖値によってランタス注の投与...
事例区分:事故
事例ID:AEF3A32DCBE1692BE
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
元々ADL杖歩行可能。入院時より呼吸苦,下肢筋力低下あり。歩行不安定な状況だったためトイレ移動時には看護師を呼...
事例区分:事故
事例ID:AB2A985FE3DD2EDF8
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.患者は不眠にて22時に眠剤を服用したが入眠困難で経過していた。 2.22:5 水分希望のナースコールがあり...
事例区分:事故
事例ID:A1C30910B96474ACF
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
準夜勤看護師が右大腿の腫脹と発赤、左足との差があることに気づく。次勤務者に申し送り、日勤に入ってすぐに主治医に...
事例区分:事故
事例ID:AA451826B9415A8EC
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
留置したカテーテルは、皮下トンネルを作成可能なもので、皮下トンネルを通したあとで、カテーテル近位端にキャップや...
事例区分:事故
事例ID:A10891715E15D9CA0
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は転倒のリスクがあるため、クリップ型の離床センサーを使用していた。準夜看護師が勤務開始時にクリップの作動状...
事例区分:事故
事例ID:AF7B8FA3B103683F7
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
リーダー看護師が気管孔より吸引実施するが、吸痰できずSPO2上昇しなかった。そのため、気管カニューレの閉塞を疑...
事例区分:事故
事例ID:A2F1D8254ABE5B16C
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.前立腺生検を施行し14:30帰室。脊椎麻酔の為、術後4時間の安静指示のもと床上で過ごされる。 2.18:3...
事例区分:事故
事例ID:A06C505893BD63CFA
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右内頚静脈にバスキャス留置、およびドブタミンを持続投与していた。また末梢ラインよりメインおよび麻薬性鎮痛薬が投...