事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F1B2DD81F6B25CA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳＬＥ５０００使用中、ＡＭ４：５５に突然アラームが鳴りモニターを確認すると“コントロール不良、再起動しました”...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1379176BF9BE7FB6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【シリンジの交換間違え】 先天性横隔膜ヘルニア、胃食道逆流症術後の患児は、左下肢からＡライン（生食５０ｍｌ、ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC1005E5DB4CE587
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生時より完全鎮静し、前日までＥＣＭＯ装着。１１／７横隔膜修復術のため、ｒｅｓ（ＳＬＥ５０００）装着のまま手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8327EAFD5A748B4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２／３ １９児頃に当院で出生した児が新生児低血糖を起こし、２２時３０分頃にＮＩＣＵに入室した。諸検査を行い、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94DBA9A2727D000D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎週火曜日はケーツーシロップ投与日になっているが、医師の処方や投与指示がなかった。 その事に気付かず投与しなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4948F15498593A14
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産低出生体重児で入院中の0歳女児。PIルートダブルルーメンで挿入されている。 当事者の受け持ち当日はルート交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCABC62980092EC6D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化良好のため、指示簿指示に従い点滴流量変更をしようとしたところ、指示簿指示にはPIメインが1.3ml／h→1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA732D0A76E7B3853
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポス輸液をフィルターを通して接続したことを１時間後に発見した。ＰＩメイン本体、イントラリポスのシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D1046A75E1B74B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で双胎がベッド移動していたが、セントラルモニターを移動させておらず、準夜帯にセントラルモニター上で双胎が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1AE44C5132A8CC3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＮＩＣＵ入室中の患児に１２／１７，１８，１９の３日間ゲンタシン注１０ｍｇの投与指示あり。１２／１９に投与しよう...
▲
page
top