事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC026B9836F0DE9D2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／１２の日勤帯よりオノアクトを１０γから８γへ減量予定であった。９／１２〜９／１４の日勤帯まで組成の変更がな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB9C5767A784693D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時に血糖測定をする患児がいるため血糖測定の物品を準備しようとしたところ、使用済みのワンタッチペンランセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H471E9BFB8075E32A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時哺乳中に医師から、リン酸ナトリウムを添加するように指示あり。ＡＣＳＹＳ指示を確認、１１時と２３時に１回２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C11062BACCC6B47
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時の内服準備時に、レベニンＳ配合散（２・１１・２０時）を溶解していると薬包に入っている散薬が普段より明らかに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C08EA13CA0B1A5C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児一過性多呼吸にて入院、炎症反応上昇ありＡＢＰＣ＋ＧＭ投与中。１０月４日回診時に、担当医は抗生剤継続予定だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H636C61E3F88CC9E0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＦＮＣが日勤離脱である児をＨＦＮＣ装着していないまま日勤帯から引き継いだ。日勤帯の受け持ちから「哺乳のときに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF4517662AF0EC92
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅呼吸器を移動用から在宅用の呼吸器回路につなぎ替える際に、呼気と吸気を逆に繋いでしまい、つなぎ替えてから１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB442B9420256CB9
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
久しぶりに担当する児であり、情報収取をした所嘔吐が頻回にみられるようになった記録があり、吸引器の準備を確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46E2490F11B71316
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
面会時、母親が保育器の窓を開けてタッチング実施中、母親にて保育器を下に下げたことにより、保育器の窓が呼吸器の側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E29D2293340495C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａ．Ｂ２人で、１４時からＰＩシングル白メイン中心静脈Ａの組成内容変更の指示の受け、点滴交換を実施した。交...
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