事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0872478464ED3046
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で入院した児を夜勤帯で受け持った。カルテで情報を得た際、ビクシリン注の投与量が100mg／回であり、2月...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2E1C5EC5C06B0B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟看護師よりセントラルモニタの時刻がずれていると報告があった。 CEが確認したところ時刻が１時間ずれている状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50262EED3F402D63
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟看護師よりセントラルモニタの時刻がずれていると報告があった。 CEが確認しにいくと、時刻が1時間ずれている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9186BA9C5BE8C516
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オプティフローを装着して呼吸管理している患児であったが、加湿器のアラームが鳴り温度低下がみられていた。電源を落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE03C0D362ACE4AE7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で入院した児を夜勤帯で受け持った。カルテで情報を得た際、ビクシリン注の投与量が100mg／回であり、2月...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDE557688F59EEDE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／15の準夜帯で入院になった児。抗生剤投与のオーダーがあり、他のスタッフに取り揃えを依頼した。 ゲンタシン8...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF959ACAD707DD8AA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PIサブ側管からドブタミンの開始指示あり、側管から流量0.1ml／ｈで開始となる。シリンジポンプに接続行い、プ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB442B9420256CB9
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
久しぶりに担当する児であり、情報収取をした所嘔吐が頻回にみられるようになった記録があり、吸引器の準備を確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB9C5767A784693D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時に血糖測定をする患児がいるため血糖測定の物品を準備しようとしたところ、使用済みのワンタッチペンランセット...
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