事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC227806699B6B27B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
安静保持のために医師がプレセデックスを早送りしたが、循環薬剤と同一ルートであったため循環薬剤も早送りされ、心拍...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC6962E043E762A1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換時にエクステンションチューブを外さずに交換をした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEA79C77B1A52E0D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時分に５つの内服を投与しなければいけなかったが、１つ内服忘れをした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B694C6EF25D577F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶカテーテル ルートの閉塞
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A1F51EA6F730A02
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩水のフラッシュが必要のない時間に生理食塩水を０．５ｍｌ側管静注してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73D612172C2C2BFA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水分管理の一貫でフロセミドを内服していた。回診担当医は内服終了と判断して記事を書いていたが、処方自体の中止がな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEEEAF1160A2C444
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液のブドウ糖濃度のオーダーが予定より低濃度であった（実際の糖濃度と医師記載のコメント欄の糖濃度に解離あり。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC03440412782DDD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器を変更後、エクステンションチューブを外さなければならなかったが、接続されたままになっていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB51EBA015BF07F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞のため挿管し、呼吸管理を行っていた患者。継続した呼吸管理が必要であり、前日にモード設定を変更し本日気切予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2589F59EFC2F682F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のＰＩＰ設定が医師指示では２３であったが、実際の設定が２８になっていたことを次勤務者より指摘を受けた。呼...
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