事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
99件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01534C8050C2F2BB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来で19：05にアセリオを投与後、病棟へ入院。 その後、20：25に疼痛の訴えがあり、疼痛時指示薬アセト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EC152DCFD9A830
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理薬 夕食後にナルサス2mg定期内服されている患者さんへ、準備、お渡しするのを忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C6DC99A26686CA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時就寝時薬を持参薬確認表と確認し患者の元へ行く。 患者より「いつも3種類5錠飲んでいる」と言われ、確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D50213B805F171A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
以前から自分で輸液量を調節してしまう患者で、クレンメを動かせないようテープで固定したあった。しかし、準夜の最初...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120FE6166C09E2ED
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大人への処方を間違えて小児にオーダーした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147D87DEE3F3AF9E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１４の準夜の勤務帯で寝前薬のジプレキサザイディス１錠をお渡しをせず、飲み忘れとなった。その勤務帯では渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H159CD94F037D3E5A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月23日敗血症性ショックの初期症状のためRRS出動を行っていた。 当該患者は入室当初からノルアドレナリン1A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18066E17B4C24B29
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
結膜浮腫の小児患者に対してクラビット点眼薬処方したが、小児適応外であったため薬剤師の方からオゼックス点眼なら適...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AF9AC8FE17F8760
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICD挿入後。日勤者よりDDD60‐130と申し送りを受けていたが、心電図モニター上、HR：56‐58となるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BEFAB475E213122
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液投与中（1日2本）の患者。メインの中にインスリン混注注射指示があったが、混注するのを忘れてしまい...
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