事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
116件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0259D3016D4A29D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法開始中。右前腕より点滴滴下、シスプラチン投与開始後、明らかな発赤は無いが疼痛軽度あり。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F775C91D70FED6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時の体位変換時に、回路を蛇管から外し手にかけた所、手元に風を感じた。異常音やTVの低下などはそれまでは確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E12185619ED3B6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右卵巣腫瘍で2／7腹腔鏡下付属器摘出術を施行した患者への注射剤の取り揃えミス。 22時のソルデム3A注1000...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064C905EF397A5F2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／5 17時に点滴刺入部確認し、逆血・自然滴下良好であることを確認。シーネ固定も緩みなくされていた。 21：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C51E9947E268E1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
横行結腸癌術後、癒着性イレウスを繰り返している、８０代の男性患者。１０月１９日に、腸閉塞の為、即日入院した。留...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DFDBD60CAF1906
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一日３回漢方薬の内服1回2包ずつ内服しなければいけなかったが夕〜別の内服薬が処方されたことで患者本人が自己判断...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H075A3FECFA735749
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月23日病棟全体の朝の点滴を準備していた。ビーフリードの点滴本体を開通したと思い込み開通確認のシールを剥がし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084C6A98E74FDDA5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下低位前方切除術当日の患者。 術後、帰室時からソルデム３A500mlを投与されており、22時に交換予定で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE9CA07E43920CF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時、夜勤帯看護師がGaiaにCI、COの記載がないことに気付き、発見となる。10時間の確認漏れがあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E2FF24573BE6B18
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時、８時、１６時に皮下注射を行っている。薬剤は冷所保存であった。日勤担当者が１６時分を施行しているが、２１時...
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