事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0349062A80695B1D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BT+SNの手術中。ヘモクリップ使用後はその都度すぐに刃をつけて準備していた。執刀医指示にて青クリップを渡すと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039E796234A823EE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/25 17時頃 心不全で救命病棟に入室中の患者。 勤務開始時、ペアの看護師とダブルチェックをしている際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044E73F75356FFAA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベースライン設定
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05AF6072C6EBB84B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時、フットポンプの確認をした際に作動しておらず。電源がオフになっていた。電源を入れたが膨らみが不良で作動不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0774A34DD126AE77
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝の環境整備時、転倒虫の病衣を挟む側が外れているのを発見した。近くにいたNsへ報告し、正しく設置してもらった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077F532FB8A5DC59
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フルニエ壊疽からの敗血性ショックにて救命入室中の患者。9/1までCHDF実施していたが、昇圧剤未使用可にて、血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F5F761A07ECCFF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インスピロン5L40%の酸素が投与されていなかった可能性がある(6/23発生)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081CDA87C936FA84
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2‐6Fコロナ陽性者病棟にて血液透析を行った。 治療終了後、2日後の血液透析のために患者に許可を得てRO装置・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A04E1E646F3535
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
処置室の酸素吸入配管に酸素流量計が接続されたままになっていた。接続を外した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0C13ACA064E18F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの残量不足