事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E142B5E4BB6EAF9
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜帯で、緊急帝王切開後の褥婦の検温に訪室した。その際フットポンプを確認すると、右下肢のフットポンプが作動して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58DDD09C6642D33D
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TOFモニターの停止 術中TOFモニターを5分おきに設定してた。TOF2以上でロクロニウムIVの指示あり試行し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C8792F7D08A16A8
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ交換のため訪室するとポンプのつまみがかけていることに気がついたため別のシリンジポンプに交換した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H148CCE61FFA7C10D
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予約受診の患者、受診終了後持ち帰りの紹介状・CD-Rを準備した。作成されたCDーR2枚を看護師2名で患者名・日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E144136B01F01BC
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12/27 17:50頃 夜勤開始時の機器類やルートの確認を行っていた。心電図モニター画面にEtCO2の波形が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF021D0C66E08A6B4
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
浸漬不可の軟性尿管鏡をEM水に浸漬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFD1BE7C1DF9595C
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
足踏みセンサー使用中の患者。センサーの裏・表が逆になっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3275AA8A3BE0392
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
センサー使用中の患者の看護指示がはいっていなかった。(10/18‐センサー使用)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5FED61FC5F47D4B
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
エアマットのコンセントが抜けたままになっていた。看護師に伝え、コンセントを挿した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA31C26EDAEAB0702
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリで部屋を訪れた際、同室患者のセンサーがオフになっているのを発見した。センサーオンにし、看護師に報告した...