事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0261D2FB64C78409
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器の麻酔記録に事前に患者情報を入力し忘れ、麻酔記録が電子カルテに転送されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ACF6D7B56430F9
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの電源プラグがささっておらず、アラームが鳴っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EE5AE9725CBB09
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院時に妻が迎えに来た際、前医の請求書にネックカラーの代金が記載されていたが、現物がないと指摘を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05461FBC7D6752EF
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中にナビゲーションシステムの為にOアームで撮影を行うのでOアームをCの状態にして手術台の下を通した。その際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0905211F6C5EF1BB
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後にICUに入室し、30分程経った時点で勤務交代となった。私はその日夜勤であり、長日から申し送りを受けた後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09568D873B39D0EF
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用患者の沐浴準備中に同僚看護師に「後ろの・・・」と言われ、後ろの電源を切ると思い込み、患者と呼吸器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096C1ED0C2C10FE9
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トイレへ酸素ボンベを押しながら移動している患者のトイレ介助を行った際、ボンベの流量調節のバルブがあいたままにな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ACCF696FAD662C7
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線科 A室勤務中。 整形外科系検査の介助中。 次の患者に使用する物品を準備しようとし、滅菌セットを展開した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B26AD87EE9EE684
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
弁膜症術後に心筋症や覚醒遅延、腎機能障害などあり入室中の患者。3月18日に病棟からICUにベッドとマットレスを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B42DB1D33EF0FD8
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のアプニアアラームが鳴っているのをナースステーション内の看護師長が発見し、訪室すると人工呼吸器を自己抜管...