事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
315件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009C86BF4CE7896B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中センサーOFF、夜間ONにする患者のセンサーのスイッチが入っていないことに21時35分に気がついた。センサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01398715A2F321F5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
おしぼり配りのためサイドセンサー使用中患者の元へ行ったところ、患者が端座位になっていたがセンサーは反応していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B7E8E6AE4308D0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左脛骨プラトー骨折の手術において、使用予定だったインプラントが準備されていないことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E958E6183D6AD6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
背部センサー使用中の患者。コールあり訪室するが、センサーの電源が切れていることに気づき電源を入れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303CBAA654E9CDE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱悪性腫瘍手術の外回り業務を担当していた。手術終了後、バイポーラコードを本体から取り外す際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064741AD2F3B5B0E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DrよりECMOのFlow低下の情報あり。指示のもと輸液を内頚CV・鼡径ECMOから同時にポンピング投与した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074F36C41BE702AE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開孔からの人工呼吸管理をしている患者。前勤務帯で人工呼吸器変更をおこなっていた。その際に、指定されたアラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07EB5C7767CC1F8C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後２日目。酸素化不良のため抜管見送り、強制利尿開始となっていた。吸痰困難であったためブロムヘキシンを吸入する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F1F9B11FC95F41
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月４日夜勤で出勤し、脳外科のクリッピングのオペが２０時までであり、術後、器械を洗浄し脳外科器械の組みたての...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BDEF8715DF3290C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサー使用中の患者。センサーの送信機が患者の動線にあったため、ベッドの下側とした。
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