事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11FDDE8171BA2A1B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月6日8時45分頃夜勤者よりニコランジル48mg＋大塚生食50mlを8ml／hでもらい受ける。 9時30分頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60F2F9DDE62FA1A6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月15日から注入量が増加することとなり、それに伴いインスリン固定打ちも増加となっていた。2月18日の朝、胃管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E0C61AF6E21B6CE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月6日8時45分頃夜勤者よりニコランジル48mg＋大塚生食50mlを8ml／hでもらい受ける。 9時30分頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F6F5AA810EE741F
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時 看護師Aが観察のため入室した際に、AIRVO加湿用の注射用水の残量が少ないことに気がついた。更新用の注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB1608264FBC7573
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当患者は緊急入院・同日手術であったため、４／２７の入院後に当事者は病棟内で持参薬内容を確認し、カルテ記載を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA27C1A5B23A95563
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器ラウンドを行った際、人工鼻と加温加湿器が併用されているのを発見した。受け持ち看護師に報告し人工鼻を外した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88AEEC840FB85157
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は６／２７に体動脈肺動脈短絡術を施行後ハートセンターに入室となった患者。術後２日目。夜勤者よりＦＦＰ入りき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFEB79A48F775151
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月21日13時に心不全の為緊急入院。入院時よりニトログリセリン投与していたがその時より遮光されていなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H918D71C0503B671B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行大動脈拡張に対して４／５手術施行の患者。手術中に５０００ｍｌプラスバランスとなったため、術後２日目利尿剤使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E2B75F6DB8B401E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児の退院が近い為、カルテ整理を行っていると、Ｋ２シロップの内服確認用紙に１／１７、１／２１の内服記載があった...
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