事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EEA818A3B0A1400
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月6日にリーダー間の引き継ぎで患者の10月5日の夕食後の持参薬が内服できていなかったと報告を受けた。10月...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C29557533843B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の内服確認のため訪室し残数を確認すると、あと1日分内服薬が余っているはずだが1mgの薬袋が空になっており、本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E178FB8D1C6090
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬の配薬忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E90BF8C426F8E5C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当する処方はロラゼパム0.5mgを1回3錠不安時に内服するというものであった。当事者(1)はロラゼパム0.5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4704CDA83098E778
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
総肺静脈還流異常症で10月29日に総肺静脈還流異常修復術後、全身管理目的でハートセンター入室となった患者。 1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A5400BE0761B67B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全で透析施行患者。テシオカテーテル感染で入院しテシオカテーテル抜去し11月1日右内頚静脈にテシオカテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DCDBE884A6C993B
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
12/24、総合内科外来を本患者が嘔吐、下痢を主訴に受診。受診時HR150‐160と高度頻脈を認め、採血、CT...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5375EF3BE2300848
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン注N5000単位/5ml 4A+生理食塩水50ml 30ml投与指示の薬剤を混注する際に、生理食塩水5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBFEDA28AED93C6A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気腹チューブの金属コネクタがないまま洗浄に流してしまった。 洗浄が終わり滅菌にかける時に、準夜勤看護師がコネク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF7DC4662E21728
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に服用するべき処方(アダプチノール錠5mg1錠)を渡し忘れていたことを、次の勤務者が気付いて事象が発覚し...