事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
150件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0496CB680E0F990D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。１９：４０訪室するとソルデム３Ａ５００ｍｌが、４時間分（２５０ｍｌ程度）落ちているところを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A18E0DF81451DB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝癌に対するＴＡＣＥ目的で入院された患者。糖尿病の既往があり、糖尿病・内分泌科に通院している。 ７月２８日の朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D1889A3F480B6E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケモで入院の患者様。治療が終わり明日退院予定。血圧が高めで本日トリクロメチアジド（0．5錠。朝のみ内服）が処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0655F083E85D0F4E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／27夕食前のインスリン投与において、ヒューマログHDミリオペン8単位、ランタス4単位の指示あり。しかし投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EF4F5918192AD5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中日勤で出勤し、中心静脈カテーテルのメイン点滴を用意した。日勤受け持ちは他の入院がありいなかったため、他の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FC4B24B2FB58C9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
感染隔離中で内服（ミヤＢＭ、ラックビー）自己管理している患者であった。夕食後薬を内服していないため、消灯前に２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09237776C87ECED1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸S状結腸癌術後・多発肝転移があり、化学療法目的で入院している60歳代男性患者。自覚症状なくADL自立してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AFBA428CD1D9B7D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は準夜勤帯の受け持ち看護師であった。レベルＣ−３で管理している患者。夕食前に夕食後薬の薬の数をスマートデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BF40DDDFE6AD991
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服確認に行き、空ケースに、ウルソ１００ｍｇ ２錠服用のところ、４錠の空ヒート発見する。 患者、自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C368E7FC41D6F9B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/4 18時50分 薬剤師がYDソリタ-T3号輸液 200mLのオーダーを発行。ハンディの使用なし、目視、注...
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