事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018CA8FE03F70DF1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月17日18時頃、配膳していると1日ケース内にPTPシートの殻が入っている。食前に内服したのか問うと「昼に飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027A52192C8643DB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝・夕でアミオダロン内服していたが1/26夕と1/17朝分のアミオダロン内服忘れあり。主治医に報告し27日の夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048125C9EEEC9FB5
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/23にロボット支援腹腔鏡下結腸右半切除術を控えた、80歳代女性。麻酔科より術当日の朝にノルバスク錠とプラバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0753F4635036830C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯の吸入準備を実施しているときに患者の吸入薬の指示の入力がボスミン1.5ml+生食2mlとなっていることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076FB0B5C47D97D0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の口腔内に錠剤あり、ゴミ箱にも3粒ほどあり、内服の有無は不明だが口腔内に残っている2錠吐き出してもらう。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A7D331F0C68128
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時の血糖測定を実施した。測定終了後ICU3ベッドはノボリンドリップ中と紙の血糖測定リストに記載あった。電子...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D043365673423D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/29夕から自己管理練習開始の患者。夕食後の内服確認に訪室するとウルソデオキシコール酸錠100mg3回/日(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF5882E21DFEAE0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月に右膝蓋骨骨折し、OP施行した患者。今回抜釘目的で2月15日入院。入院後持参薬預かり、鑑別にあげた。主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B26AD87EE9EE684
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
弁膜症術後に心筋症や覚醒遅延、腎機能障害などあり入室中の患者。3月18日に病棟からICUにベッドとマットレスを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC64A6E980FDF8A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性気管支炎で入院中ワイドシリン細粒、アスベリン散、ムコダインDS、ビオフェルミンR散の内服しており5/10朝...