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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1278A48F801E194A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
○月14日、28日乳癌を疑う2症例に対してステレオガイド下マンモトーム生検施行したが、標本撮影にて目的となる石...
事例区分:事故
事例ID:AC5B0AD3E3B68D7A4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下S状結腸癌切除術の術中、吻合の際に自動吻合器を使用した。通常通り、器械を準備し、吻合部位を吻合しようと...
事例区分:事故
事例ID:A26B0E071E318B4C3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院時、皮膚保護剤(デュオアクティブ)を自分で剥がさぬように指導したが、本人が忘却していた。口頭で説明したのみ...
事例区分:事故
事例ID:ADEAD5192F453C3CD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日中は酸素6L(労作時7L)経鼻カヌラ、夜間NPPV装着している。普段から15時より一般浴室で移動のみ介助で浴...
事例区分:事故
事例ID:AC4A663288B67FDD9
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中にアラーム音がが鳴り続け、画面がフリーズ状態となり、作動停止したため、他の人工呼吸器と入れ替え...
事例区分:事故
事例ID:AAA877E03E8589724
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理下のため病室で移動用人工呼吸器を切り替えた。検査室でベッドから検査台へ移乗した。その時、トラブル...
事例区分:事故
事例ID:AB1EBCFB3E1D26720
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカのリードを外し、新しいペースメーカーに接続したところペーシングが行われず心停止となったため心臓マッ...
事例区分:事故
事例ID:AD5238E911FB016A0
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
翌朝からペーシング不全が見られ,血圧低下したため,同日ペースメーカーリードの入れ替え(AAI60)が行われた。...
事例区分:事故
事例ID:A16A84D1E73F33702
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔下に,髄内釘を用いた左大腿骨観血的骨接合術を行った。髄内釘は,納入業者が外回り看護師とサイズを確認して...
事例区分:事故
事例ID:A7651A854A268435C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
COPD、CO2ナルコーシスのため入院。家族でCOVID19陽性になった既往があったため疑似症入院となった。入...