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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A94E6A3BAD414C851
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下心臓型総肺静脈還流異常症術後で、術後、右肺静脈は閉塞し、左肺静脈も狭窄を繰り返し、カテーテルによる拡張(バル...
事例区分:事故
事例ID:A03246264343B7DD2
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性心不全増悪のため入院中で、循環作動薬投与のため、右内頚にCVカテーテルが挿入されていた。全身状態の増悪や血...
事例区分:事故
事例ID:A1F4D0A5074D98A0B
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
重篤なCLI患者。入院14日目、病室で意識レベルが悪い状態で発見され循環動態が不安定であり、血液ガス分析でpO...
事例区分:事故
事例ID:A5DDBA8580A1C3103
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
当日22時頃、左上下肢の片麻痺、軽度見当識障害、構音障害が出現。脳卒中ホットラインに相談の上、CTを施行し脳幹...
事例区分:事故
事例ID:A3BB867FE0B5A08B2
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
TAVIの際に、右大腿動脈より18Frsheathを挿入。治療後、sheath抜去後より右下肢の阻血症状が出現...
事例区分:事故
事例ID:A45408E918620C9B8
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
本日午前9時、増加傾向にある左胸水に対して穿刺ドレナージ施行。ドレナージ中/400mlほど排液があったところで...
事例区分:事故
事例ID:A5453F727D57F18E6
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
VA ECMOからVV ECMOに切り替えるため、右CVカテーテルを送血管に変更することとなった。ガイドワイヤ...
事例区分:事故
事例ID:AC28226AF93601450
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
本日、胸水は血性で併せて600排液あり。翌日の夕方から血圧低下あり、翌々日に右胸腔血胸となった。右胸腔ドレーン...
事例区分:事故
事例ID:A170462EFB80FC6BF
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心電図等のモニターリングし局麻後エコーで心嚢液を確認し穿刺。血性の穿刺液であったが血液より薄く滲出液もしくは漏...
事例区分:事故
事例ID:A211D00541BF0B1A3
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透視下でおこなうべく造影室に移動。ドレーンを留置して病室に帰室した。夜間集中治療中に血圧低下となり、胸部CTを...