事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A8BA00CA86C187C51
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
14時、家族とともに外泊へ出かける。外泊時担当看護師より転倒に注意するよう患者・家族へ説明され了承された。 1...
事例区分:事故
事例ID:A71D74826F8250A43
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
○月20日 初診。○月26日 HBC抗体、HBS抗体陽性患者に対して、HBV-DNA量を測定した。 ○月28...
事例区分:事故
事例ID:AD9CF4A5E629AC4E1
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
EDチューブの自己抜去が続き、クエチアピンが再開。夜間のミトン装着も本人の同意を得て準備されていた。夕食の注入...
事例区分:事故
事例ID:ABD3CF85D2353F18B
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左胸腔ドレーン再留置、右胸腔穿刺後の出血などの合併症はなかった。左胸腔ドレーンの排液は自然滴下にて1時間に90...
事例区分:事故
事例ID:AD6E68E288D981DA8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳神経外科手術の終了時に,術野の局所に投与する局所麻酔薬の指示がなかった。通常は希釈したアナペインを投与してい...
事例区分:事故
事例ID:AAC5FA9E41D86AB3F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロタミンの投与量は添付文書上、「通常、へパリン1,000単位に対して、本剤1.0〜1.5mL(プロタミン硫酸...
事例区分:事故
事例ID:ACC000E70CD5C9426
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時30分 医師はヒューマリンRを処方しヒューマリンRを手にもって病棟に来棟。看護師にヒューマリンRを見せな...
事例区分:事故
事例ID:A727D1D7B47CF41F7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
先天性嚢胞性肺疾患に対し、肺部分切除術施行。 術後疼痛の対応のため、メインの輸液を40mL/hr、側管からフェ...
事例区分:事故
事例ID:A5D1D9A67F2161CC0
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
視野確保のために周囲臓器を圧排する操作を行う際に臓器損傷を防止する目的で使用されるシリコン製の保護材を使用した...
事例区分:事故
事例ID:A3ADFA5868E40CC85
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
洗面のため、カーテンをよけながら移動中にふらつき右側を下にした状態で転倒。訪室した看護師がベッドへ戻し当直医診...