事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A241A2476EFAAD046
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
膵頭十二指腸切除術に際して、門脈再建のため下肢静脈グラフトを採取する可能性があるため、手術体位で下肢を外旋位と...
事例区分:事故
事例ID:A34838AB63ED28437
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
12時-13時の母面会時に首紐交換実施。普段は15cm使用していたが、前日は15cmがなかったのか15.5cm...
事例区分:事故
事例ID:A3BB867FE0B5A08B2
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
TAVIの際に、右大腿動脈より18Frsheathを挿入。治療後、sheath抜去後より右下肢の阻血症状が出現...
事例区分:事故
事例ID:A5DDBA8580A1C3103
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
当日22時頃、左上下肢の片麻痺、軽度見当識障害、構音障害が出現。脳卒中ホットラインに相談の上、CTを施行し脳幹...
事例区分:事故
事例ID:A65A44EC0C277EACF
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
造影CT実施。肺塞栓症認めず、呼吸器科的な疾患はなかった。心エコーで肺高血圧所見があり、肺高血圧の精査のため入...
事例区分:事故
事例ID:A7F0C054B9F2C28E2
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
慢性心不全80歳代女性。酸素カヌラと呼吸器(NPPV)を状態に応じて使用していた。 6時 酸素カヌラ2L施行中...
事例区分:事故
事例ID:A80B47C5D46CB2494
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
10:00頃看護師2名で首紐交換実施し、ゆるみがないことを確認。10:30栄養注入終了し、他患者の対応をしてい...
事例区分:事故
事例ID:A85B05DF4141E9DDC
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
肝門部領域胆管癌の診断で、拡大右葉尾状葉胆管切除兼亜全胃温存膵頭十二指腸切除術。術中門脈周囲の炎症がひどく、剥...
事例区分:事故
事例ID:AB72A0798E2566C8A
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
前日午後に間欠的なペーシング不全が有り、さらに夜間は規則的なペーシング不全があった(3-5回に一度)。 当日午...
事例区分:事故
事例ID:ACFCE914FBE5B2684
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
午前中に経カテーテル大動脈弁留置術(TAVI)を施行した。術後特に変化はなく、通常の会話も可能な状態であったが...