事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0867FB0CA0E081C3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー回路の一時的な外れ。前日の11時より排尿なく、腹部緊満感継続していた。16時に尿道バルーン挿...
事例区分:
事故
事例ID:
A17BBFC8F93D69B8E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間に1回換気量の低下があり、当番医がcallされ、診察。痰つまりによる換気不良であり、気管支鏡検査を行い、固...
事例区分:
事故
事例ID:
A26B0E071E318B4C3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院時、皮膚保護剤（デュオアクティブ）を自分で剥がさぬように指導したが、本人が忘却していた。口頭で説明したのみ...
事例区分:
事故
事例ID:
A28130E8C2B78C9B8
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師Aは当該患者を日勤で担当していた。患者が部屋から移動するため、看護師Aが経腸栄養ポンプの電源コードを本体...
事例区分:
事故
事例ID:
A5377AEA666AA9174
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：34 手術室に入室。 11：07 腹腔鏡胆嚢摘出術開始。 12：50 手術終了。創部保護時、右下腹部3m...
事例区分:
事故
事例ID:
A754D2EF97289BA9D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院後2日目、右下葉肺癌に対して胸腔鏡下右肺下葉部分切除を施行。術後2日目、右肺下葉の虚脱や皮下気腫の増大、縦...
事例区分:
事故
事例ID:
A95114D941692686E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10:00 全麻での胃瘻造設に対し、看護師2名の体制（外回りの看護師A：当事者とフリー看護師B）で実施してい...
事例区分:
事故
事例ID:
AAD08203461EE4FC0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21:45栄養剤にでシーツ汚染がありリーダーNsとシーツ交換した際に呼気回路の根元が外れていたが気づかず。 患...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1BFF701D1BAE271
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17:55 麻酔科医師が訪室時、スピーチカニューレ外れておりSpO2 80台前半であったため緊急コール。18:...
事例区分:
事故
事例ID:
AB6791B2B6DAEE384
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師Aは休日に当該手術を担当した。麻酔科医師らが参集し手術は適切に実施された。術後に看護師Aが手術に使用した...
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