事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
416件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7048B766F09C61BF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代時の読み合わせの際、above PEEP15cmH2Oと記載されていなければいけない指示が、PIP15...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H894D561FFD394B47
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットポンプのコンセントが接続されておらず、作動していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFBED8754F5B169C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホストイン＋生食50mlのオーダーの点滴が、生食100mlで上がってきていることに気付かず混注してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415CB66C7649B65E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インスピロンマスクの接続不良により指示流量が流れていなかった可能性がある。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF448D7B992D6BC6C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Aラインの圧バックを交換した後、圧が抜けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9105E8A827A23D36
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の投与忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9A17FA803CEFC9A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は日勤帯で患者Ａを担当していた。ケアの際に右下肢の弾性包帯の巻きなおしを行おうとした。弾性包帯を解くと右...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H681FA8C0099AAB9D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タゾピペ４．５ｇ１Ｖを生食５０ｍｌで溶解するところを、誤って生食キットＨ１００ｍｌで溶解したが、ダブルチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H810AB8E407CD6556
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管チューブの抜管直後に換気不良となりＢＶＭ換気を要する状態となった。酸素の配管は人工呼吸器・ネーザルハイフロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8332A072417FDE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。深夜帯（４：２５）にＣＰＡＰ→ＢＩＰＡＰへモード変更。吸気圧はＢＩＰＡＰに変更後はＰＣＯ２の...
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