事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03316ACA443C4E8E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症、脊椎腫瘍にて手術を受けICUに入室した患者に対し、担当した麻酔科医師が患者のベッドサイドに担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044E73F75356FFAA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベースライン設定
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F5F761A07ECCFF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インスピロン5L40%の酸素が投与されていなかった可能性がある(6/23発生)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AFC5DE8AF73F58
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラベルなし 条件付き指示 10月3日に報告を確認しました。 8月分の集計は終了の為、9月分に計上
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0C13ACA064E18F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの残量不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CFD4B50A1132401
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
投薬時間・日付間違い 服薬情報の照合は?
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB1198D0C5D8A65
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ちスタッフより、休憩中の引き継ぎを受け、ゼリー食の配膳を依頼された。 当該患者へゼリー食を配膳し摂取状況...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11074ACE92FFC3BA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
発見日はICU/救命救急センターを担当していた。搬送用人工呼吸器の使用前点検を実施したところ。吸気圧に違和感を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14392EC6AD83208F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月12日に右膿胸による敗血症ショックにて入院した患者。10月14日にCVカテーテルからビタメジン静注1瓶+...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H160DFF7953807A14
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
AKIのためCHDF駆動中の患者に対し、ロピオンが投与された事例。報告者は日勤リーダー。 患者は疼痛を訴えてい...